Cos'è

Si definisce agente biologico qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura endocellulare o parassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni.

Il rischio biologico rappresenta la possibilità di ammalarsi in conseguenza dell'esposizione a materiali o fluidi potenzialmente infetti.
In ambito sanitario l'esposizione ad agenti biologici può avvenire nella seguente maniera:

1. in attività con uso deliberato dei microrganismi (ad esempio laboratori di microbiologia);
2. in attività che possono comportare la presenza di agenti biologici senza che ne venga fatto un vero e proprio uso (servizi sanitari, ambulatori medici...).

Il D.Lgs. 81/2008 (testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro) ha classificato i diversi agenti biologici in base alla loro pericolosità. La pericolosità è stata valutata sia nei confronti della salute dei lavoratori che della popolazione generale.
L'allegato XLVI all'articolo n. 268 del D.Lgs. 81/2008 riporta l'elenco degli "agenti biologici" classificati nei gruppi 1, 2, 3, 4 ( in ordine di pericolosità crescente ).

Gli agenti biologici più significativi con i quali gli operatori sanitari entrano in contatto in virtù della loro attività lavorativa (es. Mycobacterium tuberculosis, HBV, HCV, HIV) appartengono tutti al gruppo 3 : "possono causare malattie gravi nell'uomo e costituire un serio rischio per i lavoratori, sono capaci di propagarsi nelle comunità', ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche"

Chi è esposto?

Tutti gli operatori sanitari e non, la cui attività comporta una esposizione per via aerea o mediante goccioline ( droplets ) prodotte da pazienti infettanti oppure un contatto accidentale con liquidi biologici contaminati ( sangue, sperma, liquido peritoneale, pleurico, sinoviale, amniotico, ecc. ) o materiali diversi in ambito ospedaliero, territoriale, domiciliare, sia a causa di contaminazioni di cute e mucose che, soprattutto, attraverso punture, tagli, o ferite causate da presidi appuntiti o taglienti normalmente utilizzati nell'attività assistenziale (aghi, bisturi, ecc.).

La conoscenza dello stato sierologico del paziente non riduce il rischio biologico.

E' fondamentale ricordare che TUTTI i pazienti devono essere considerati "a rischio".

Le modalità di trasmissione:

Contatto diretto:

trasferimento fisico di microrganismi fra una persona infetta o colonizzata da un ospite ad un ospite suscettibile (es. la scabbia).

Contatto indiretto:

comporta un contatto con un ospite suscettibile con un oggetto contaminato che fa da intermediario, di solito inanimato, come strumenti, aghi imbrattati con fluidi biologici come sangue, urine, liquido pleurico... (ad esempio gli infortuni a rischio biologico).
Trasmissione tramite goccioline di grandi dimensioni "droplet" (meningiti, polmoniti, gravi infezioni batteriche respiratorie come difterite, pertosse...) generate dal soggetto fonte principalmente durante la tosse, gli starnuti e parlando. La trasmissione si verifica quando le goccioline contenenti i microrganismi generate dalla persona infetta vengono espulse a breve distanza nell'aria e depositate sulla congiuntiva dell'ospite, sulle mucose nasali e sulla bocca.

Trasmissione per via aerea:

disseminazione di nuclei di goccioline ("droplet nuclei": residui di piccole particelle con diametro di 5 micrometri o meno) evaporate contenenti microrganismi che rimangono sospese nell'aria per un lungo periodo, o particelle di polveri contenenti l'agente infettivo. I microrganismi trasmessi per via aerea comprendono il micobatterio della tubercolosi, il virus del morbillo e il virus della varicella.
I microrganismi trasportati in questo modo possono essere largamente dispersi da correnti d'aria e possono venire inalate dall'ospite suscettibile dentro la stessa stanza oppure lontano dalla fonte, a seconda dei fattori ambientali.

Quali danni

L'esposizione ad un microrganismo non è sempre sufficiente a provocare una alterazione dello stato di salute (infezione, effetti allergici e tossici) ma intervengono altri fattori:

• alterazione delle difese immunitarie dell'operatore sanitario coinvolto;
• carica virale nel sangue del paziente "fonte";
• stadio della malattia del paziente "fonte";
• l'esposizione percutanea (puntura accidentale con ago, ferita con bisturi...) è a maggior rischio rispetto ad un contatto mucocutaneo;
• profondità della ferita o puntura;
• quantità di sangue coinvolta nell'incidente;
• tipo di presidio causa dell'incidente (l'ago cavo specie se di grosso calibro può trasferire all'interno della ferita una quantità maggiore di materiale biologico).

 

Esistono delle condizioni di lavoro che espongono ad un rischio di contagio più alto.

E' il caso delle manovre invasive, ossia tutti gli accessi chirurgici in tessuti, cavità o organi, e in particolare quando si effettua il controllo manuale delle'avanzamento/posizionamento della punta di un ago in una cavità corporea, oppure nelle occasioni in cui vi è presenza contemporanea di dita o aghi o altri taglienti in un campo anatomico scarsamente visibile o molto ristretto.
Qui di seguito sono elencati alcuni esempi di manovre ritenute "invasive":

• le manovre eseguite in sala operatoria, in sala parto, pronto soccorso o strutture ambulatoriali;
• il parto cesareo o vaginale;
• ogni altra procedura invasiva che può determinare il sanguinamento;
• la manipolazione, il taglio o la rimozione di ogni tessuto, in cui si verifica o può verificarsi il sanguinamento.

Come si previene

Alcuni degli aspetti fondamentali su cui occorre intervenire al fine di prevenire l'esposizione nei casi in cui si preveda un contatto accidentale con sangue e liquidi biologici sono:

le precauzioni standard :

elencano le misure da adottare per prevenire l'esposizione parenterale, cutanea e mucosa nei casi in cui si preveda un contatto accidentale con liquidi biologici. Sono quindi indirizzate a tutti gli operatori sanitari e devono essere applicate a tutti i pazienti sia durante l'esecuzione di procedure assistenziali, diagnostiche e terapeutiche sia quando si manipolano strumenti o attrezzature che possono essere contaminate da materiale biologico;

le istruzioni operative:

per le attività a rischio è fondamentale formulare delle procedure in cui deve essere indicato dettagliatamente come l'operatore si deve comportare non solo per la tutela del paziente, ma anche nell'ottica della propria protezione personale; le istruzioni descriveranno ad esempio quali Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) utilizzare, come effettuare correttamente le manovre dettagliando bene la sequenza corretta delle operazioni, quando e dove smaltire il materiale utilizzato specie se infetto (ad es. una siringa smaltita erroneamente in un contenitore rifiuti inidoneo può provocare un infortunio al personale addetto alla rimozione degli stessi);

la gestione corretta dei rifiuti infetti ( rifiuti sanitari pericolosi ):

vedere capitolo specifico;

la vaccinazione del personale:

in ambito sanitario l'unica vaccinazione sicuramente efficace è quella contro l'epatite B che risulta protettiva per il 95% dei soggetti vaccinati ed è possibile controllare la formazione degli anticorpi mediante test specifico.

l' adeguata, periodica e specifica informazione/formazione sul rischio biologico presente sul luogo di lavoro e sulle misure di prevenzione da attuare, è uno dei punti cardini del sistema di controllo di tale rischio.

Questa, associata a misure di controllo di tipo tecnologico, procedurale e organizzativo, permette di ottenere ottimi risultati per il controllo del rischio biologico nei luoghi di lavoro;

I Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e il loro utilizzo.

Quelli maggiormente utilizzati in campo sanitario sono:

protezione delle mani:

guanti di materiali diversi ( cui corrispondono diverse indicazioni d'uso ) devono essere sempre indossati quando vi è o vi può essere contatto con sangue o liquidi biologici (prelievi ematici, manipolazione di strumenti appuntiti o taglienti, presenza di abrasioni nelle mani). Devono essere della giusta misura per permettere la maggiore sensibilità e destrezza nel movimento ma soprattutto devono essere usati solo per il tempo strettamente necessario in quanto sono chiaramente poco resistenti alle forti sollecitazioni meccaniche. E' vietato indossare guanti contemporaneamente ad anelli (si rischia la rottura del guanto), indossare guanti e toccare maniglie, telefono, penne ecc. (si rischia di contaminare gli oggetti). I guanti in latice o contenenti polvere all'interno possono sviluppare vari gradi di sensibilizzazione negli utilizzatori.

protezione per gli occhi:

ad esempio occhiali a maschera; la trasmissione di patogeni quali HBV, HCV e HIV è stata ampiamente dimostrata specialmente durante interventi chirurgici, irrigazioni, estubazioni, uso di apparecchiature con sangue sotto pressione, a seguito di massicce contaminazioni di mucose, tra le quali la più a rischio è senza dubbio quella oculare. Gli occhiali da vista non garantiscono una protezione adeguata perché non proteggono lateralmente l'occhio. Gli occhiali a maschera sono studiati in modo da avere protezioni laterali e qualche modello può essere indossato anche sopra gli occhiali da vista.

protezione delle vie aeree da droplet e aerodispersi:

facciali filtranti per la protezione degli operatori da agenti biologici a trasmissione aerea (ad es. tubercolosi) per i quali sono indispensabili quelli di tipo FFP2 o FFP3 a seconda dell'attività svolta. Questi facciali assicurano una protezione per un tempo variabile, rilevabile dalle informazioni che la ditta produttrice riporta come nota informativa e/o sulla confezione del DPI.

indumenti di protezione:

particolari tipi di camici, manicotti che devono essere indossati per procedure assistenziali che possono causare imbrattamento esteso; possono essere monouso (in tessuto non tessuto) o in fibre sintetiche particolarmente resistenti ai liquidi. Da notare che la divisa non è considerata un DPI.

Nota bene: i DPI assolvono bene il loro compito se indossati e manutenuti correttamente; non vanno utilizzati oltre la data di scadenza (se presente) e, per i DPI di classe 3, il loro utilizzo prevede anche l'addestramento dell'operatore.

Non fumare, non bere e mangiare nei luoghi di lavoro, specialmente se si è in presenza del rischio biologico e osservare rigorosamente le norme igieniche (cambio degli indumenti possibili fonte di contaminazione, lavaggio con sapone disinfettante delle mani ecc.).

Cosa fare in caso di esposizione accidentale
Qualora si verifichi un incidente a rischio biologico, occorre informare dell'accaduto il Coordinatore e/o Direttore di U.O. e recarsi nel più breve tempo possibile ai Pronto Soccorso dei P.O. Aziendali e all'U.O. Malattie Infettive mettendo, comunque, in atto tutti i " passaggi " previsti dalla procedura aziendale sugli infortuni da agenti biologici.

Le vaccinazioni (obbligatorie e consigliate) per gli operatori sanitari

Il rischio biologico rappresenta uno dei principali fattori di rischio occupazionali presenti in ambiente ospedaliero; gli operatori sanitari infatti, vengono spesso a contatto sia con soggetti affetti da malattie causate da agenti patogeni trasmissibili che con materiali potenzialmente contaminati. La normativa in tema di protezione da Agenti Biologici stabilisce che i lavoratori esposti a tale fattore di rischio devono essere sottoposti a Sorveglianza Sanitaria. È prevista inoltre l'attuazione di misure di immunoprofilassi per i lavoratori non immuni nei confronti degli agenti infettivi più rilevanti e per i quali sono disponibili vaccini efficaci. Tali misure vengono effettuate a spese del datore di lavoro ed a cura del medico competente ( M.C. ); è compito del M. C. informare e sensibilizzare gli operatori sanitari circa l'importanza del ruolo delle vaccinazioni nella prevenzione del rischio biologico. Il medico competente fornisce inoltre informazioni specifiche riguardanti sia le vaccinazioni obbligatorie che quelle consigliate, le loro controindicazioni ed i loro possibili effetti collaterali.
Per la somministrazione delle vaccinazioni è individuato un ambulatorio dedicato presso il Dipartimento di Sanità Pubblica.

Vaccinazione antiepatite B
La diffusione della vaccinazione anti-epatite B tra gli operatori sanitari ha determinato una significativa riduzione dell'incidenza di tale malattia. Il vaccino pur non essendo obbligatorio per gli adulti è comunque fortemente raccomandato a tutti gli operatori della sanità. Il virus dell'epatite B (HBV) è molto resistente all'ambiente esterno e alla disinfezione; la probabilità di contrarre l'infezione a seguito di una singola esposizione varia dal 2 al 43%.
I vaccini attualmente disponibili sono ottenuti per ricombinazione genetica. Contengono l'antigene di superficie del virus in forma purificata e coltivato su cellule di lievito di birra. Il vaccino è molto sicuro e presenta una efficacia protettiva nel 95% dei soggetti vaccinati. Non è necessario eseguire lo screening prevaccinale (tranne nei casi in cui vi siano precedenti accertati di possibile o reale contatto con soggetti portatori del virus) in quanto la vaccinazione di una persona già immune o portatrice del virus, pur se inutile non comporta alcun pericolo.
Il ciclo vaccinale prevede la somministrazione per via intramuscolare, nella regione deltoidea, di 3 dosi di vaccino: al tempo 0 , dopo un mese e a distanza di 6 mesi dalla prima dose con il controllo del titolo anti HBS dopo 1-2 mesi.
Nei soggetti non vaccinati e che si trovino esposti a contagio accidentale con pazienti sicuramente affetti dal virus dell'epatite B è consigliata la somministrazione di immunoglobuline specifiche anti HBV il prima possibile, preferibilmente entro 24 ore dall'esposizione e comunque non oltre i 7 giorni (da eseguire all'ambulatorio vaccinazioni del Dipartimento di Sanità Pubblica).
Contemporaneamente alle immunoglobuline in siti diversi, deve essere iniziata la vaccinazione secondo lo schema accelerato 0,1,2 e 6-12 mesi.
A distanza di 1-2 mesi dall'ultima dose è necessario eseguire una titolazione anticorpale per valutare la risposta al vaccino.
Se il titolo risulta superiore a 10 mUI/ml non è necessaria alcuna dose di richiamo né ulteriori controlli dello stato immunitario.
Se il titolo risulta inferiore a 10 mUI/ml va somministrata una quarta dose con nuova valutazione anticorpale a distanza di un mese dalla sommministrazione. Se il titolo permane inferiore a 10 il soggetto viene considerato non responder.

Controindicazioni:
Il vaccino è controindicato nelle persone che presentano una storia di ipersensibilità ai componenti del vaccino (timerosal, lievito).

Effetti collaterali:

• Locali: eritema, tumefazione, prurito, dolore in sede di iniezione di lieve durata,
• Generali: (circa 5%). Febbre, cefalea, nausea, vertigini, dolori muscolari, dolori articolari, di breve durata.

 

Precauzioni: cefalee ricorrenti, terapie immunosoppressive, grave compromissione cardio-polmonare.
Non sono stati osservati effetti collaterali sul feto nelle donne gravide vaccinate.
Poiché l'infezione da HBV può determinare una malattia importante nella madre e un'infezione cronica per il neonato, la gravidanza non deve essere considerata una controindicazione per la vaccinazione delle donne così come non lo è l'allattamento.

La vaccinazione antinfluenzale

La vaccinazione antinfluenzale è il mezzo più efficace di protezione della malattia e di riduzione delle sue complicanze, per le singole persone e per la collettività.
E' per questo che il servizio sanitario regionale organizza ogni anno una campagna di vaccinazione gratuita rivolta a specifici gruppi di persone :

• persone di età pari o superiore ai 65 anni;
  
• le persone di tutte le età con patologie croniche;
  
• gli operatori sanitari per il contatto diretto che hanno con i pazienti;
  
• gli addetti ai servizi di pubblica utilità per evitare di mettere in crisi servizi essenziali.

La vaccinazione antinfluenzale viene resa disponibile agli operatori sanitari presso l'U.O. ospedaliera di appartenenza o presso l'ambulatorio vaccinazioni del Dipartimento di Sanità Pubblica.
Il vaccino antinfluenzale viene somministrato con una iniezione intramuscolare preferibilmente nella parte superiore del braccio (muscolo deltoide)
Il periodo più idoneo per vaccinarsi è compreso tra l'inizio di novembre e dicembre inoltrato, poiché i virus influenzali mostrano la massima circolazione da fine dicembre alla fine di febbraio.
La protezione conferita dalla vaccinazione antinfluenzale, nei confronti della malattia è stimata, negli adulti sani, intorno al 70-90% .
La vaccinazione non protegge da nuovi virus dell'influenza che dovessero comparire durante la stagione e che, di conseguenza, non sono stati considerati nella preparazione del vaccino.

Controindicazioni
Soggetti che abbiano manifestato reazioni anafilattiche alla proteine del uovo o altri componenti del vaccino
Soggetti che abbiano sviluppato severe reazioni a vaccino antinfluenzale in passato

Precauzioni
La vaccinazione deve essere rinviata in caso di malattia febbrile in atto.
Persone con alterazioni dell'immunocompetenza per effetto di trattamenti immunosoppressori possono rispondere in maniera non ottimale alla vaccinazione antinfluenzale, per cui sarebbe opportuno differire la vaccinazione di almeno un mese dall'interruzione del trattamento.

Reazioni indesiderate
I vaccini antinfluenzali sono inattivati per cui non possono essere responsabili di infezioni da virus influenzali.
Gli effetti collaterali riferiti più frequentemente consistono in reazioni locali: dolore, arrossamento e tumefazione nel sito di inoculo.
Altre reazioni indesiderate sono rappresentate da febbre, dolori articolari e muscolari con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione della vaccinazione e della durata di 1-2 giorni.

Altre vaccinazioni
Si raccomanda per gli operatori sanitari anche la vaccinazione anti morbillo- parotite rosolia. Esiste un vaccino combinato e la vaccinazione può essere effettuata anche in caso di suscettibilità ad una sola delle tre malattie; si consigliano due dosi a distanza di almeno 4 settimane da somministrare per via sottocutanea.
La vaccinazione degli operatori sanitari suscettibili con il vaccino MPR è consigliata sia per l'operatore stesso (in particolare per i lavoratori addetti ai reparti di ostetricia, pediatria, neonatologia, malattie infettive e oncoematologia) sia per evitare trasmissione ai pazienti e quindi l'insorgenza di possibili epidemie.
Al momento dell'assunzione, in ambito di visita preassuntiva, per i lavoratori che verranno collocati nei reparti di degenza viene effettuata la ricerca del titolo anticorpale contro il morbillo al fine di proporre la vaccinazione in caso di suscettibilità.
La vaccinazione anti difto-tetanica è raccomandata per tutti gli adulti e non solo per i soggetti professionalmente esposti.
Il vaccino antivaricella è consigliato per gli operatori sanitari che in particolare assistono pazienti immunocompromessi (candidati a trapianto renale, epatico...) per il decorso aggressivo che l'infezione può presentarsi in tali soggetti.
Tutte le suddette vaccinazioni sono disponibili presso l'ambulatorio vaccinazioni del Dipartimento di Sanità Pubblica

Il monitoraggio della esposizione professionale a pazienti affetti da tubercolosi

Diverse sono le indicazioni regionali e nazionali che indicano come la TBC sia diventata un problema di sanità pubblica.
Tale fenomeno è attribuito a diversi fattori quali:

• l'avvento della epidemia di infezione da HIV che ha contribuito ad aumentare la popolazione dei soggetti immunocompromessi, più suscettibili alla tubercolosi;
• l'aumento dell'immigrazione dai paesi ad alta endemia a quelli industrializzati a bassa endemia;
• l'aumentata diffusione della tossicodipendenza;
• la progressiva selezione di ceppi micobatterici resistenti ai farmaci e più difficili da eradicare;
• la diminuita attenzione e capacità diagnostico-terapeutica, dovuta alla bassa incidenza di questa patologia in molte aree dei paesi industrializzati.

Nei casi di contatto professionale con pazienti affetti da tubercolosi, sia i soggetti vaccinati che quelli non vaccinati devono effettuare il test di intradermoreazione di Mantoux con 5UI al tempo zero:

• se negativa o gia'cutipositiva nota (non variazione del diametro >_ 10 mm) con quadro clinico normale: nessun provvedimento e ripetizione del test dopo due mesi.
• se positiva: RX torace + visita pneumotisiologica + eventuale trattamento farmacologico o follow-up biennale.