Procedura per comunicazione di incidente o di reazione trasfusionale grave

Il DL n° 207 del 9/11/07 impone alle “strutture in cui si effettuano trasfusioni di sangue o emocomponenti…” di “…notificare tempestivamente ai Servizi Trasfusionali…gli eventuali gravi effetti indesiderati, osservati nei riceventi durante o dopo la trasfusione, attribuibili alla qualità e alla sicurezza del sangue o dei suoi componenti.” (art.5 comma 1).

Questa è la procedura da seguire nel caso si rendesse necessaria le notifica di gravi effetti indesiderati:

  1. Contattare al più presto il Servizio Trasfusionale: Telefonare al n° 0541/705371 operativo tutti i giorni feriali dalle ore 8.00 alle ore 20.00 ed i giorni festivi dalle ore 8.00 alle ore 13.00. Nei restanti orari contattare il medico od il tecnico reperibile tramite la centrale operativa di Rimini al n° 0541/705518.
  2. Inviare al più presto al Servizio Trasfusionale l'occorrente per procedere agli esami di approfondimento :
    1. Ciò che resta dell'unità trasfusa con deflussore ancora inserito, privo dell'ago e con roller ben serrato, chiusa in un sacchetto di plastica.
    2. Un nuovo prelievo del ricevente in provetta tappo viola anello nero  (6ml) etichettata con le generalità del paziente e firmata dall'operatore che lo ha eseguito.
    3. Il modulo A di notifica debitamente compilato.
  3. In caso di incidente trasfusionale, anche in assenza di gravi effetti indesiderati, compilare il modulo B oltre a quanto previsto (incident reporting) dalla UO Gestione Rischio Clinico e Medicina Legale.

Per osservazioni, suggerimenti o richiesta di chiarimenti

Dott. Franco Veneziano - Responsabile Emovigilanza
Franco.Veneziano@auslrn.net
Categorie di eventi avversi
Categorie di eventi avversi secondo le definizioni SHOT (Serious Hazards of Transfusion )
abbreviazione definizione internazionale traduzione
IBCT Incorrect blood component transfused Paziente al quale viene trasfuso un emocomponente non appropriato o che era destinato ad altro paziente
ATR Acute transfusion reaction Reazioni trasfusionali acute che si verificano fino a 24 ore dopo la trasfusione, escluse quelle dovute alla IBCT
DTR Delayed transfusion reaction Reazioni avverse che si verificano oltre le 24 ore dopo la trasfusione
TRALI Transfusion-Related Acute Lung Injury Dispnea acuta con ipossia e infiltrati polmonari entro 6 ore dalla trasfusione, senza alcuna altra causa apparente
TA-GVHD Transfusion-associated graft-versus-host disease E' la GVHD post-trasfusionale che si manifesta con febbre, rash cutaneo, disfunzione epatica e pancitopenia dopo 1-6 settimane dalla trasfusione, senza altra causa apparente. La diagnosi è supportate dalle biopsie della pelle e del midollo e dalla possibile presenza dei linfociti circolanti del donatore
PTP Post-transfusion purpura Trombocitopenia che compare 5-12 giorni dopo la trasfusione associata a presenza, nel paziente, di anticorpi verso antigeni piastrinici umani
TTI Transfusion-transmitted infection Infezione post-trasfusionale
Modulistica e documenti utili
Tipo Nome file Descrizione N. clicks
Dlgs207_2007caad.pdf DL 207 9/11/2007 Read description DL 207 9/11/2007 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 261 del 9 novembre 2007 ( 5375 )
MODULO A Reazioni Trasfusionali indesiderate gravi.pdf Modulo A Read description Modulo A Notifica effetti trasfusionali indesiderati ( 4732 )
MODULO-B-Incidenti-trasfusionali-gravi.pdf Modulo B Read description Modulo B notifica di incidenti trasfusionali gravi ( 4585 )
Protocollo nella reazione avversa trasfusionale.pdf Protocollo nella reazione avversa trasfusionale Read description Protocollo nella reazione avversa trasfusionale Diagramma di flusso ( 4716 )
SHOT Categories and report 2008.pdf Tabella SHOT Read description Tabella SHOT Categorie di eventi avversi secondo le definizioni SHOT (Serious Hazards of Transfusion ) ( 5472 )